2024年，全市醫(yī)療保障工作的總體要求是：以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于江蘇工作重要講話重要指示精神和對(duì)醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)全國、全省和南通市醫(yī)保工作會(huì)議部署要求，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，緊緊圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，以推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，以“十四五”醫(yī)保規(guī)劃明確的重點(diǎn)目標(biāo)任務(wù)為牽引，持續(xù)完善醫(yī)保制度、全面深化醫(yī)保改革、不斷提升精細(xì)管理服務(wù)、扎實(shí)推進(jìn)數(shù)據(jù)提質(zhì)賦能，奮力推動(dòng)海安醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展走在前列。
一、深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃。持續(xù)鞏固提升擴(kuò)面質(zhì)效，發(fā)揮15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)、醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站作用，常態(tài)化開展參保擴(kuò)面宣傳。開展戶籍人口、流動(dòng)人口、新生兒、靈活就業(yè)群體、新業(yè)態(tài)從業(yè)人群等參保擴(kuò)面排查，以及暫停參保人員篩查，挖掘擴(kuò)面增長點(diǎn)，確保參保率穩(wěn)定在98.8%以上。持續(xù)強(qiáng)化與教體、公安、人社、民政等部門聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步壓實(shí)區(qū)鎮(zhèn)街道責(zé)任，分片分類建立我市醫(yī)保擴(kuò)面資源庫，實(shí)現(xiàn)未參保人員“一人一檔”，為精準(zhǔn)參保、靶向發(fā)力打下基礎(chǔ)。加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助力度，積極做好參保輿論引導(dǎo)，借助微信公眾平臺(tái)、新聞媒體等營造全民參保良好氛圍。
二、健全完善多層次醫(yī)保體系。落實(shí)改革要求，按照上級(jí)統(tǒng)一部署，完善職工大病保險(xiǎn)制度，優(yōu)化生育保障政策。落實(shí)門診特殊病待遇保障政策，穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，加強(qiáng)門診統(tǒng)籌政策跟蹤評(píng)估。持續(xù)做好各類困難群體幫扶，進(jìn)一步健全完善防范化解因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)長效機(jī)制，精準(zhǔn)落實(shí)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。積極推進(jìn)“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”投保擴(kuò)面工作，規(guī)范投保程序，暢通理賠渠道，推動(dòng)投保率保持南通領(lǐng)先位次。繼續(xù)爭(zhēng)取社會(huì)資本對(duì)部分特殊、困難群體投保予以資助，讓惠民產(chǎn)品更好惠及我市參保群眾。持續(xù)深化長護(hù)險(xiǎn)制度，加快長護(hù)險(xiǎn)集中展示中心建設(shè)，完善受理申請(qǐng)、組織評(píng)定、申領(lǐng)輔具等一站式功能，加強(qiáng)服務(wù)全流程管理監(jiān)督，推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)稽查工作。
三、全面深化醫(yī)保支付方式改革。推動(dòng)省DRG功能模塊落地應(yīng)用，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，推動(dòng)按月結(jié)算、強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析。完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，完善DRG付費(fèi)中特例單議、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等政策，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量。協(xié)調(diào)推進(jìn)多元復(fù)合支付方式，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)共體，鼓勵(lì)醫(yī)共體單位實(shí)行總額“打包”付費(fèi)，針對(duì)精神類、康復(fù)類疾病的臨床診療特點(diǎn)推行按床日付費(fèi)，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)保基金使用效能。
四、扎實(shí)推進(jìn)藥品耗材招采改革。抓好招采政策宣貫，全面推進(jìn)集采成果落地，有序落實(shí)各批次接續(xù)采購。以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)采率為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，落實(shí)結(jié)余留用政策，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購集采藥品和醫(yī)用耗材積極性。跟蹤監(jiān)測(cè)正在執(zhí)行的各批次集采藥品和醫(yī)用耗材采購進(jìn)度，落實(shí)平臺(tái)產(chǎn)品供應(yīng)問題核實(shí)上報(bào)制度，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采購使用簽約藥品和醫(yī)用耗材，引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸合理水平，努力減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。
五、穩(wěn)步落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。落實(shí)省、市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作實(shí)施辦法，開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格政策執(zhí)行情況及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析工作，繼續(xù)開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)治理，跟蹤監(jiān)督口腔種植醫(yī)院（包括診所）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平和行為規(guī)范等，確保專項(xiàng)治理取得顯著成效。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理和價(jià)格變化情況，強(qiáng)化數(shù)據(jù)采集、分析和監(jiān)測(cè)結(jié)果的應(yīng)用，根據(jù)收集到的重點(diǎn)藥品價(jià)格信息數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)銷售價(jià)格加成率較高的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)提醒約談，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全方位監(jiān)測(cè)監(jiān)管。
六、大力促進(jìn)基金常態(tài)化監(jiān)管。組織開展基金監(jiān)管年度宣傳月系列活動(dòng)。持續(xù)健全完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，常態(tài)化發(fā)揮成員單位作用，健全部門信息共享、互認(rèn)、違規(guī)共處等聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化行刑銜接、行紀(jì)銜接，全面提升協(xié)同監(jiān)管效能和聯(lián)合辦案能力。聚焦重點(diǎn)專項(xiàng)打擊，做實(shí)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，綜合運(yùn)用行政處罰和協(xié)議處理手段，持續(xù)開展各類專項(xiàng)行動(dòng)，堅(jiān)決守住基金不出現(xiàn)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的底線。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理與監(jiān)督，全面排查梳理關(guān)鍵崗位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)施清單管理，完善閉環(huán)機(jī)制，跟進(jìn)健全經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)范，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理水平。密切關(guān)注新政策出臺(tái)和新技術(shù)應(yīng)用后的基金運(yùn)行情況，在DRG支付方式改革全面推開的背景下，密切關(guān)注與之伴生的高套病組、低標(biāo)入院、分解住院、推諉病人等新問題、新挑戰(zhàn)，應(yīng)用技術(shù)賦能基金監(jiān)管。
七、扎實(shí)提升基金精細(xì)化管理水平。合理編制基金預(yù)算，加強(qiáng)基金總額管理，優(yōu)化集體協(xié)商與協(xié)商談判機(jī)制。強(qiáng)化導(dǎo)向作用，加強(qiáng)基金運(yùn)行的跟蹤分析，深化基金運(yùn)行季度、年度、中長期分析和專項(xiàng)分析報(bào)告制度。科學(xué)設(shè)置基金管理考核指標(biāo)，落實(shí)激勵(lì)約束措施，發(fā)揮好績效管理作用。落實(shí)新總額預(yù)算管理辦法，將管理辦法具體運(yùn)用到與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判之中，進(jìn)一步提升總量指標(biāo)下達(dá)的科學(xué)性、規(guī)范性和透明度。建立基金安全運(yùn)行預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行分析，對(duì)超基金預(yù)算總額、基金使用效率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)約談。執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材三個(gè)目錄。修訂完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議文本，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)準(zhǔn)入、運(yùn)行服務(wù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、日常監(jiān)督等管理。
八、全面加強(qiáng)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。充分發(fā)揮全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)作用，推進(jìn)14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和相關(guān)功能模塊落地應(yīng)用。引入人工智能識(shí)別OCR技術(shù)，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷全流程電子化，整體提升醫(yī)保零星報(bào)銷工作的高效化、規(guī)范化。全面推廣醫(yī)保就醫(yī)“刷臉支付”，拓寬醫(yī)保碼場(chǎng)景應(yīng)用，方便群眾就醫(yī)購藥。加強(qiáng)醫(yī)保信息安全常態(tài)化防護(hù)，規(guī)范開展醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，健全制度機(jī)制，強(qiáng)化安全運(yùn)維，嚴(yán)密守護(hù)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。
九、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。全力辦好民生實(shí)事項(xiàng)目，推動(dòng)醫(yī)保公共服務(wù)向村居延伸，加強(qiáng)基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)，常態(tài)化開展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)宣傳培訓(xùn)，做好公共服務(wù)“圈、站、點(diǎn)”的長效管理，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范化。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域營商環(huán)境，深入推進(jìn)“一件事”改革。廣泛開展崗位練兵比武，組織公共服務(wù)比武練兵和照護(hù)服務(wù)技能競(jìng)賽，不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平。
十、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)。貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障條例》《江蘇省行政程序條例》，嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法公示，執(zhí)法全過程記錄，重大執(zhí)法決定法制審核等制度，加強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)的學(xué)習(xí)宣傳，切實(shí)推進(jìn)知法守法、依法行政。充分運(yùn)用法治思維做好信訪工作，強(qiáng)化依法化解矛盾，做好源頭防范，及時(shí)回應(yīng)民聲、暢通醫(yī)保服務(wù)熱線等聯(lián)系服務(wù)群眾渠道，科學(xué)做好輿情處置，確保各類矛盾化解在萌芽狀態(tài)。
十一、大力支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。充分發(fā)揮醫(yī)保在推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革方面的杠桿作用，全面落實(shí)醫(yī)保服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展“雙十條”舉措，著力拓展助力醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展的廣度和精度，健全服務(wù)清單，加強(qiáng)成效跟蹤和“回頭看”，積極助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)做大做強(qiáng)。探索通過集聚照護(hù)、輔具、康養(yǎng)、保險(xiǎn)、金融等行業(yè)資源，促進(jìn)照護(hù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)協(xié)作，逐步帶動(dòng)照護(hù)產(chǎn)業(yè)集群發(fā)展。鼓勵(lì)有條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等開展康復(fù)、護(hù)理以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療床位和養(yǎng)老床位互為轉(zhuǎn)化，為失能失智、慢性病、高齡、殘疾等人群提供照護(hù)服務(wù)。
十二、全面加強(qiáng)黨的建設(shè)。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，認(rèn)真落實(shí)“第一議題”制度，嚴(yán)格落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任。持續(xù)鞏固主題教育成果，常態(tài)化開展調(diào)查研究，走好新時(shí)代群眾路線。開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，壓緊壓實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，持續(xù)深化糾治“四風(fēng)”，重點(diǎn)糾治形式主義。持續(xù)深化“機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)提升年”、“營商環(huán)境提升年”活動(dòng)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，以更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)，更大的力度推動(dòng)刀刃向內(nèi)，自我革命。加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，注重青年人才培養(yǎng)，嚴(yán)格管理監(jiān)督，鼓勵(lì)擔(dān)當(dāng)作為，努力打造一支“政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、作風(fēng)硬、形象好”的新時(shí)代醫(yī)保干部隊(duì)伍。